VOLMACHT- OF OPDRACHTVERLENING

U kunt dit formulier gebruiken, wanneer er in een ander formulier van de provincie Utrecht een bewijs van opdracht of volmacht wordt gevraagd.

Met dit formulier kan de opdrachtgever of volmachtgever het volgende doen:
- een opdrachtnemer of gevolmachtigde aanwijzen.
- het onderwerp van de opdracht of volmacht vastleggen.

Dit formulier moet, nadat het is ingevuld, ondertekent worden door de opdrachtgever en meegestuurd worden bij de desbetreffende aanvraag, melding etc.

Is de volmachtgever / opdrachtgever een natuurlijk persoon of een rechtspersoon (organisatie)? *

Een natuurlijk persoon

Een rechtspersoon (organisatie)

Is de gevolmachtigde / opdrachtnemer een natuurlijk persoon of een rechtspersoon (organisatie)? *

Een natuurlijk persoon

Een rechtspersoon (organisatie)

Volmachtgever / opdrachtgever,

(gegevens van de volmacht- of opdrachtgever)

Titel *

Mevrouw

De heer

Voornaam / voorletters *

Tussenvoegsel

Achternaam *

Geboortedatum *

dd-mm-jjjj

Burgerservicenummer *

Naam organisatie / bedrijf *

Rechtsvorm organisatie *

Staat de organisatie ingeschreven bij de Kamer van Koophandel? *

Nee

KvK-inschrijfnummer *

Vestigingsnummer

Waarom staat uw organisatie niet bij de KvK ingeschreven? *

statutair gevestigd / bezoekadres

Postcode, huisnummer en toevoeging *

Straat *

Plaats *

Postcode, huisnummer en toevoeging *

Straat *

Plaats *

Is het postadres hetzelfde als het bovenstaande vestigings- / bezoekadres? *

Nee

postadres

Postcode, huisnummer en toevoeging *

Straat *

Plaats *

Postcode, huisnummer en toevoeging *

Straat *

Plaats *

Telefoonnummer *

E-mailadres *

hierbij rechtsgeldig vertegenwoordigd door,

Titel *

Mevrouw

De heer

Voorletters *

Tussenvoegsel

Achternaam *

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Staat u ingeschreven in het BIG-register? *

Nee

BIG-nummer *

machtigt als gevolmachtigde / opdrachtnemer,

(Gegevens van de opdrachtnemer of gevolmachtigde)

Titel *

Mevrouw

De heer

Voorletters *

Tussenvoegsel

Achternaam *

Geboortedatum *

dd-mm-jjjj

Burgerservicenummer *

Naam organisatie / bedrijf *

Rechtsvorm organisatie *

Staat de organisatie ingeschreven bij de Kamer van Koophandel? *

Nee

KvK-inschrijfnummer *

Vestigingsnummer

Waarom staat de organisatie niet bij de KvK ingeschreven? *

statutair gevestigd / bezoekadres

Postcode, huisnummer en toevoeging *

Straat *

Plaats *

Postcode, huisnummer en toevoeging *

Straat *

Plaats *

Is het postadres hetzelfde als het bovenstaande vestigings- / bezoekadres? *

Nee

postadres

Postcode, huisnummer en toevoeging *

Straat *

Plaats *

Postcode, huisnummer en toevoeging *

Straat *

Plaats *

Telefoonnummer *

Faxnummer

E-mailadres *

Staat de gevolmachtigde / opdrachtnemer ingeschreven in het BIG-register? *

Nee

BIG-nummer *

Contactpersoon van de organisatie

Titel *

Mevrouw

De heer

Voorletters *

Tussenvoegsel

Achternaam *

Telefoonnummer *

Faxnummer

E-mailadres *

voor het volgende,

Het bij de provincie Utrecht indienen en afhandelen van een melding met betrekking tot bodemverontreiniging en/of grondwaterverontreiniging.

Het bij de provincie Utrecht indienen en afhandelen van een melding in het kader van de Verordening veehouderij, stikstof en Natura 2000 Utrecht.

Het bij de provincie Utrecht indienen en afhandelen van een verzoek, aanvraag of melding waarvoor volmachtgever moet mede-ondertekenen.

Een andere vertegenwoordiging of opdracht bij de provincie Utrecht, namelijk...

Ondertekening

Volmachtgever / opdrachtgever staat er persoonlijk voor in en verklaart hierbij,

dat hij/zij door alle eventuele rechthebbende gerechtigd is deze volmacht of opdracht te verlenen;
dat hij/zij deze volmacht of opdracht verleent mede namens alle eventuele rechthebbenden.

Plaats *

Datum *

dd-mm-jjjj

Naam volmacht- / opdrachtgever *

Handtekening volmacht- / opdrachtgever *

* = Invoer verplicht