VOLMACHT- OF OPDRACHTVERLENING

 
 
U kunt dit formulier gebruiken, wanneer er in een ander formulier van de provincie Utrecht een bewijs van opdracht of volmacht wordt gevraagd.

Met dit formulier kan de opdrachtgever of volmachtgever het volgende doen:
- een opdrachtnemer of gevolmachtigde aanwijzen.
- het onderwerp van de opdracht of volmacht vastleggen.

Dit formulier moet, nadat het is ingevuld, ondertekent worden door de opdrachtgever en meegestuurd worden bij de desbetreffende aanvraag, melding etc.


 
 
 
 
Volmachtgever / opdrachtgever,
(gegevens van de volmacht- of opdrachtgever)
  
dd-mm-jjjj
statutair gevestigd / bezoekadres
postadres
 
hierbij rechtsgeldig vertegenwoordigd door,
  
 
machtigt als gevolmachtigde / opdrachtnemer,
(Gegevens van de opdrachtnemer of gevolmachtigde)
  
dd-mm-jjjj
statutair gevestigd / bezoekadres
postadres
 
 
Contactpersoon van de organisatie
  
 
voor het volgende,
 

Ondertekening

Volmachtgever / opdrachtgever staat er persoonlijk voor in en verklaart hierbij,
  • dat hij/zij door alle eventuele rechthebbende gerechtigd is deze volmacht of opdracht te verlenen;
  • dat hij/zij deze volmacht of opdracht verleent mede namens alle eventuele rechthebbenden.
dd-mm-jjjj
 
Handtekening volmacht- / opdrachtgever *
 
* = Invoer verplicht
 
Vul de 9 cijfers van uw burgerservicenummer (BSN) in.
Het BSN is uw unieke persoonsnummer dat vroeger sofinummer werd genoemd.
Vul alleen de 8 cijfers van uw Kamer van Koophandelnummer in. Gebruik geen spaties, punten, streepjes of andere leestekens. Voorbeeld: 12345678
Vul de 12 cijfers van uw vestigingsnummer uit het Handelsregister bij de KvK in.
Gebruik geen spaties, punten, streepjes of andere leestekens.
Voorbeeld: 123456789012
Vul de postcode en het huis- of postbusnummer in, dan worden de overige adresvelden automatisch ingevuld.
Als de overige adresvelden niet automatisch worden ingevuld, dan kunt u ze zelf invullen.
Vul uw postcode, huisnummer en eventuele huisnummertoevoeging in. De overige adresvelden worden dan automatisch ingevuld.
Vul de postcode en het huis- of postbusnummer in, dan worden de overige adresvelden automatisch ingevuld.
Als de overige adresvelden niet automatisch worden ingevuld, dan kunt u ze zelf invullen.
Vul uw postcode, huis- of postbusnummer en eventuele huisnummertoevoeging in. De overige adresvelden worden dan automatisch ingevuld.
Vul alleen 10 cijfers in en begin met 0.
Gebruik géén spaties, streepjes, haakjes of andere leestekens.
Voorbeeld: 0302589111
Vul alleen 10 cijfers in en begin met 0.
Gebruik géén spaties, streepjes, haakjes of andere leestekens.
Voorbeeld: 0302589111
Het BIG-register is het register Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg.
Vul hier uw inschrijfnummer in het register Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg in.
Vul alleen 11 cijfers in, zonder spaties, punten of andere leestekens.

De meeste BIG-nummers bestaan uit 11 cijfers. Bestaat uw BIG-nummer echter
uit 9 of 10 cijfers, begin dan met 1 of 2 nullen, zodat u in totaal 11 cijfers invult.
Voorbeeld: 00123456789
Vul de 9 cijfers van uw burgerservicenummer (BSN) in.
Het BSN is uw unieke persoonsnummer dat vroeger sofinummer werd genoemd.
Vul alleen de 8 cijfers van uw Kamer van Koophandelnummer in. Gebruik geen spaties, punten, streepjes of andere leestekens. Voorbeeld: 12345678
Vul de 12 cijfers van uw vestigingsnummer uit het Handelsregister bij de KvK in.
Gebruik geen spaties, punten, streepjes of andere leestekens.
Voorbeeld: 123456789012
Vul de postcode en het huis- of postbusnummer in, dan worden de overige adresvelden automatisch ingevuld.
Als de overige adresvelden niet automatisch worden ingevuld, dan kunt u ze zelf invullen.
Vul uw postcode, huisnummer en eventuele huisnummertoevoeging in. De overige adresvelden worden dan automatisch ingevuld.
Vul de postcode en het huis- of postbusnummer in, dan worden de overige adresvelden automatisch ingevuld.
Als de overige adresvelden niet automatisch worden ingevuld, dan kunt u ze zelf invullen.
Vul uw postcode, huis- of postbusnummer en eventuele huisnummertoevoeging in. De overige adresvelden worden dan automatisch ingevuld.
Vul alleen 10 cijfers in en begin met 0.
Gebruik géén spaties, streepjes, haakjes of andere leestekens.
Voorbeeld: 0302589111
Vul alleen 10 cijfers in en begin met 0.
Gebruik géén spaties, streepjes, haakjes of andere leestekens.
Voorbeeld: 0302589111
Het BIG-register is het register Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg.
Vul hier uw inschrijfnummer in het register Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg in.
Vul alleen 11 cijfers in, zonder spaties, punten of andere leestekens.

De meeste BIG-nummers bestaan uit 11 cijfers. Bestaat uw BIG-nummer echter
uit 9 of 10 cijfers, begin dan met 1 of 2 nullen, zodat u in totaal 11 cijfers invult.
Voorbeeld: 00123456789
Vul alleen 10 cijfers in en begin met 0.
Gebruik géén spaties, streepjes, haakjes of andere leestekens.
Voorbeeld: 0302589111
Vul alleen 10 cijfers in en begin met 0.
Gebruik géén spaties, streepjes, haakjes of andere leestekens.
Voorbeeld: 0302589111